罗苏珊医生的科普号

复旦大学附属华山医院神经内科肌病组罗苏珊 岳冬曰呼吸衰竭是部分神经肌肉疾病病程进展中不可避免要面临的问题。常见累及呼吸系统的慢性肌肉疾病包括代谢性肌病、先天性肌病、先天性肌无力综合症以及部分肌营养不良症。糖原累积性肌病作为代谢性肌病的一种，其中最易累及呼吸、发病率最高的是Pompe病（糖原累积病2型）。Pompe病呈常染色体隐性遗传，因编码酸性α-1,4糖苷酶（Acid α-1,4 glucosidase）的基因（GAA）发生突变所致。依据临床表现可分为婴儿型和成人晚发型，可经肌肉病理、血酶学检测及基因筛查确诊，呼吸肌受累高达70%[1-2]。唯一对Pompe病有效的酶替代疗法尚未进入中国大陆，而且非常昂贵。因此目前而言，Pompe病的诊断一经确立后，治疗手段非常有限。如何延长患者寿命，提高生活质量，成为治疗的主要目标，而对呼吸系统的监测和维护，避免呼吸衰竭过早、过快得进展，就变得至关重要。 2013年Ambrosino N等[3]提出了一个Pompe病患者呼吸监测较为合理的模式。并且对经常让专科医师纠结的几个问题提出了建议。1、患者呼吸系统受累到什么程度建议使用无创呼吸支持？在所有与Pompe病无关的可逆因素（感染、心衰、严重电解质紊乱等）被纠正后，出现低通气症状（疲劳、呼吸困难、晨起头痛）且符合以下任何一项：1）白天明显CO2潴留（PaCO2 > 50mmHg）；2）夜间氧饱和度下降（SaO2 < 88%，持续大于5分钟）；3）FVC < 50%预测值或MIP＜1500pxh2o。2、何时应当建议患者采用有创呼吸支持？当无创呼吸支持不能满足要求时，如每天需要呼吸支持超过20小时；即使有辅助装置仍无法有效排痰。 Pompe病属于罕见遗传性疾病的一种，因呼吸受累显著，往往初诊于内科或呼吸内科。尽早让更多的内科医师认识到Pompe病，在初诊后积极寻找神经科专科医师的跨学科合作，方能更好的进行诊断和治疗。在这个对MDT（multidisciplinary treatment）呼声越来越高的医学时代，相信Pompe病患者将迎来更多的福音。[1] van der Beek NA, van Capelle CI, van der Velden-van Etten KI, Hop WC, van den Berg B, Reuser AJ, van Doorn PA, van der Ploeg AT, Stam H. Rate of progression and predictive factors for pulmonary outcome in children and adults with Pompe disease. Mol Genet Metab. 2011 Sep-Oct;104(1-2):129-36. doi:10.1016/j.ymgme.2011.06.012. Epub 2011 Jun 24.[2] Toscano A, Schoser B. Enzyme replacement therapy in late-onset Pompe disease: a systemic literature review. J Neurol. 2013 Apr;260(4):951-9. doi:10.1007/s00415-012-6636-x. Epub 2012 Aug 28. Review.[3] Ambrosino N, Confalonieri M, Crescinmanno G, Vianello A, Vitacca M. The role of respiratory management of Pompe disease. Respir Med. 2013 Aug;107(8):1124-32.

华山医院神经内科肌病组 罗苏珊 神经肌病有很大一部分为遗传性疾病，其治疗手段非常有限。骨骼肌离子通道病在临床上并不少见 [1]，作为遗传性神经肌病中少数可经药物治疗改善症状的疾病，近年来在基因背景、病理生理及治疗方面均有一些新的进展[2]。 骨骼肌离子通道病根据症状可分为两大类：肌强直（先天性肌强直/副肌强直、钠通道肌强直）以及周期性麻痹（低钾性周期性麻痹、正常血钾周期性麻痹、Andersen-Tawil综合症）。先天性肌强直由CLCN1编码氯离子通道基因突变所致，可分为Thomsen型（常显）和Becker型（常隐）。随着基因检测技术的进步，突变位点的发现率逐渐提高，目前报道的Becker型患者多于Thomsen型。但仍有6%的强直患者，家族史呈常隐遗传，对CLCN1全部外显子区Sanger测序后只找到一个位点，再通过其它检测手段可发现存在整个外显子的缺失或重复[3]。肌肉MRI及STIR（短波翻转回复序列）研究[4]提出一个对先天性肌强直较为特异（10/11）的影像征象：腓内肌的“中央条纹”征（如下图）；且在STIR上小腿后群可有水肿。先天性肌强直患者的肌肉速度回复循环（Muscle velocity recovery cycles, MVRC）以及对重复电刺激反应较正常对照有所不同[5]，这个电生理检查中的特点可辅助鉴别。先天性副肌强直和钠通道肌强直均由SCN4A突变引起，前者以“活动后症状加重”为主要特点，后者可由钾摄入增多而诱发，并常伴有“疼痛性肌强直”。临床观察到”眼睑闭合性强直”则高度提示SCN4A突变。近期有数例新生儿发病的钠通道肌强直病例报道，但在成年后强直症状逐渐明显才得以确诊。离子通道病的平均发病年龄也许比我们以往了解的要早得多。 一项国际多中心的随机临床研究[6]表明：美西律对改善先天性肌强直患者的强直症状有效，这是第一个有循证医学证据的治疗药物。研究组使用美西律200mg一天三次，持续4周时间。而Na+-K+-2Cl-转运体抑制剂布美他尼[7]在动物模型上能减少低钾周麻的发作频率，但临床试验研究数据尚缺乏。[1] Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F. Paroxysmal muscle weakness: the familial periodic paralyses. J Neurol. 2006 Nov;253(11):1391-8. Epub 2006 Nov 30.[2] Suetterlin K, Mnnikk R, Hanna MG. Muscle channelopathies: recent advances in genetics, pathophysiology and therapy. Curr Opin Neurol. 2014 Oct;27(5):583-90. doi:10.1097/WCO. 0000000000000127. [3] Raja Rayan DL, Haworth A, Sud R, Matthews E, FiaIho D, Burge J, et al. A new explanation for recessive myotonia congenita: exon deletions and duplications in CLCN1. Neurology. 2012 Jun 12;78(24):1953-8. doi:10.1212/WNL.0b013e318259e19c. Epub 2012 May 30.[4] Morrow JM, Matthews E, Raja Rayan DL, Fischmann A, Sinclair CD, Reilly MM, et al. Muscle MRI reveals distinct abnormalities in genetically proven non-dystrophic myotonias. Neuromuscul Disord. 2013 Aug;23(8):637-46. doi:10.1016/j.nmd.2013.05.001. Epub 2013 Jun 27.[5] Tan SV, Z'Graggen WJ, Borio D, Rayan DR, Norwood F, Ruddy D, et al. Chloride channels in myotonia congenita assessed by velocity recovery cycles. Muscle Nerve. 2014 Jun;49(6):845-57. doi:10.1002/mus.24069. Epub 2014 May 2.[6] Statland JM, Bundy BN, Wang Y, Rayan DR, Trivedi JR, Sansone VA, et al. Mexiletine for symptoms and signs of myotonia in nondystrophic myotonia: a randomized controlled trial. JAMA 2012 Oct 3;308(13):1357-65. doi:10.1001/jama.2012.12607.[7] Geukes Foppen RJ, van Mil HG, van Heukelom JS. Effects of chloride transport on bistable behaviour of the membrane potentia in mouse skeletal muscle. J Physiol. 2002 Jul 1;542(Pt 1):181-91.

目前最为常见的肌营养不良类型有：假肥大型肌营养不良，强直性肌营养不良以及面肩肱型肌营养不良，其次是肢带型肌营养不良，以及儿童或婴儿起病的先天性肌营养不良，较为少见的眼咽型肌营养不良等。每一种肌营养不良症多因其临床特点而命名，如假肥大型肌营养不良有小腿后群肌肉的假性肥大，强直性肌营养不良有寒冷或反复运动后的肌肉强直，面肩肱型肌营养不良以肩带肌、肱肌、面部肌肉萎缩无力为主要表现等。尽管如此，肌营养不良均为遗传性疾病，绝大部分目前已明确致病的基因及蛋白，只有少数几种发病机制尚未明朗。 假肥大型肌营养不良依据不同的发病年龄、疾病严重程度可分为两种临床类型：杜兴氏肌营养不良及贝克型肌营养不良。杜兴氏肌营养不良多在5岁以内起病，表现为四肢乏力，以双下肢为主，可发展至上肢，在12岁左右多丧失独立行走能力。贝克型肌营养不良发病年龄较晚，少数患者甚至可在成年后仍长期保留行走能力。假肥大型肌营养不良因位于X染色体的Dystrophin基因突变所致，呈伴性遗传，因此绝大部分患者均为男性，而其母亲为携带者。非常少数的情况下，女性携带者也会出现四肢无力的症状。这一类型肌营养不良患者可出现心脏受累的症状，因此对于心功能的监测非常重要。早期诊断对于母亲的再生育也有很大帮助，可以更好得实现优生优育。对于Dystrophin 基因的特定部位突变，基因治疗的研究正在进行。 强直性肌营养不良是一种常染色体显性遗传的疾病，患者通常有家属出现类似症状，但每一代患者由于外显率不一样，发病的严重程度也可能不一致。除了寒冷及反复运动后诱发的肌肉强直外，随着时间推移，患者出现四肢肌肉萎缩、无力的症状。根据临床表现不同，可分为强直性肌营养不良1型和2型。1型患者还可出现早秃、白内障及心脏传导障碍等，需要及早排查，防治并发症。对于患者的强直症状，美西律部分有效。 面肩肱型肌营养不良患者呈常染色体显性遗传，早期可出现不对称的肩带肌及肱肌的萎缩、无力，并逐渐出现面肌无力。由于面部肌肉的受累，患者嘴唇向前撅起，出现“鱼唇”，无法吹口哨。也会出现眼睑闭合不全等症状。 肢带型肌营养不良为一大组疾病，目前已发现的有二十余种亚型。根据遗传方式可分为常染色体显性遗传（1型）及常染色体隐性遗传（2型）两种，目前发现和报道的多为2型。肢带型肌营养不良症2型患者部分有父母近亲婚配史，自少年或青年起病，以肩带肌、盆带肌萎缩、无力为主要表现。每一种亚型均由不同的蛋白病变所导致，诊断需依赖肌肉病理、免疫印迹及基因检测。目前我国较为常见的是肢带型肌营养不良症2B型及2A型。 无论哪一种肌营养不良，目前均无非常有效的治疗手段。但功能康复锻炼和基因治疗是目前发展迅速的手段之一。

直播时间：2023年02月26日19:00主讲人：罗苏珊主治医师复旦大学附属华山医院神经内科

直播时间：2023年02月26日10:03主讲人：罗苏珊主治医师复旦大学附属华山医院神经内科问题及答案：问题：罗医生，四粒激素两个月了，现在减到三粒，可行？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：如果需要复查，还需要做肌电图和乙酰胆碱受体抗体检测吗？简单的面诊是否能够评估肌无力状态，视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年02月27日19:00主讲人：罗苏珊主治医师复旦大学附属华山医院神经内科问题及答案：问题：那意思是即使肢带型药物出来我们治疗后，也不能实现像正常人一样奔跑上下楼梯吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肢带型腰肌无力怎么改善视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您还是周四门诊么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：携带POMGNT1二个基因，但是CK和肌电图正常可能是肢带型嘛视频解答：点击这里查看详情>>>问题：那就是说肢带型的药物。美国和萨雷的进展还处于早期是么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肌营养不良致腰无力可以改善吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚刚说的R2R1打肌肉的那个药物有没有大概的时间表？问题：谢谢解答视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肢带型肌营养不良药物出来治疗后，是否能通过锻炼增长肌肉燃烧脂肪呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生刚刚说的那个R2打肌肉的药物进行到什么程度了？有没有大概的时间表。问题：萨雷的药物你们文章说的脂肪化会有好转。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：药物出来后，脂肪化可以逆转吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生：能不能讲一些肢带型药物的进展方面的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生，肢带r2已经脂肪化的肌肉，即便有了药物也无法恢复到正常了对吗？问题：罗医生，刚才您讲解到的肢带型的药物，我想问下，将来药物如果能应用的话，是否能将已经脂肪化的肌肉恢复视频解答：点击这里查看详情>>>问题：肌营养不良导致跟腱挛缩做手术没用问题：去年年底西院25床是肢带型？视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年02月26日18:56主讲人：罗苏珊主治医师复旦大学附属华山医院神经内科问题及答案：问题：罗主任您好由于疫情已有一年多没有到你那边了我现吃激素|粒溴吡期的明片一天三片氯化钾一天一片最近几天晚视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生，接刚才的问题。24岁他克莫司效果不佳，舌边萎缩，吞咽无力，构音不清晰。请问最差的结果会怎么样视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怎么加您的微信？问题：怎么加您的微信视频解答：点击这里查看详情>>>问题：FCI新药患者试用，需要什么类型的群体呢？年龄、患病类型、严重度、视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗主任3岁眼肌型后来自己好了现在30岁复发了吃了六粒强的松半年慢慢减到2粒吃了半年能停吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生周玉英啥时候再来复查？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生，病情稳定，可以打新冠疫苗第三针吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生，你好！服用激素，引起的手抖，怎么办？以后激素停用后，是否能恢复正常？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生好！我重症肌无力恢复的比较稳定，目前无症状，胸腺7年前增强CT正常，那么现在胸腺CT要复查吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好罗医生，太高兴通过视频见到您了，我五年多前得的重症肌无力去年底按照您的要求药已经完全停了。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好！一岁九个月宝宝眼肌型重症肌无力吃溴吡斯的明和中药近4个月，眼睛恢复正常可以接种防疫站疫苗吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生！你好现在还是周四上午门诊？我十个月没来看病了，药还有吃！但病情不好！上海带眼晴晴大叔(张)视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生您好，我现在醋酸尼泼松隔天吃一颗，吃满三个月激素药如果症状稳定的话激素就可以停了吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫您好，十年前查过抗体，MUSK阳性，现在舌无力，需要查什么？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：58岁女眼肌形，目前他克莫司加激素加中药调节，目前稳定半年，血糖偏高，可以逐渐减激素吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吗替要多久才会有效果？我吃了快3个月了，早晚两个吗替，8颗激素，问题：吃了两个月了，但是症状还是没有得到很好缓解视频解答：点击这里查看详情>>>问题：激素隔天一粒，钙片是每天吃还是和激素一样隔天吃呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好，我现在24岁。服用他克莫司七年，到现在渐渐减到半颗。半颗服用两年后复发了。舌边萎缩，怎么办呢？问题：24岁舌边萎缩怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：新药什么时候有视频解答：点击这里查看详情>>>问题：每天服用他克已经两年半了现在一切都好可以减少吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生您好，全身型musk打过美罗华可以接种新冠疫苗吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生我爸嘌呤停一年了，然后都没吃了现在就是干活后会有点疲惫需要去您那边随访么？续刚才激素吃了一视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生，您好，7岁眼肌型，早晚1粒他克，由于当地没有测他克浓度，最近2个月没有测了，要不要紧？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫您好，眼肌型，我之前社区统一打新冠疫苗的时候重感冒没打，现在还有必要去打吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生我爸是前年发病，吃了一年激素后，第二年吃的激素再减嘌呤吃了一段时间后。胃受不了就一直停药了。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：75岁的老人眼肌型，胸腺增生，需要切除吗现在吃小明，怕太阳，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生你好！我是上海带眼睛大叔（你知道）近十个月没有来医院了！药还有！还在吃但病情不好！现在还是周四视频解答：点击这里查看详情>>>问题：大夫您好，孕产后复发，MUSK阳性，四肢肌力正常，现在构音不全，舌无力，激素60mg.qod合适么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗主任你好，全身型的去年11月份用的美罗华和丙球，激素三粒，有时关节疼痛，手臂无力现象明显视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗医生我之前是眼肌型肌无力去年9月份复发到全身型现在服药一天一粒强的松什么时候可以停激视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗主任现在的单抗新药成熟后是不是副作用会比现在的免疫抑制剂小问题：现在的单抗新药成熟后是不是副作用会比现在的免疫抑制剂小问题：三岁时眼肌型后来好了现在30岁复发了吃了一年强的松可以停了吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：全身型，现在吃8颗激素，早晚两个吗替，要注意什么吗？问题：现在吃8颗激素，早晚两颗吗替，要注意什么吗？吃了两个半月了问题：吗替，要多久才奇效？问题：胸腺瘤+全身型肌无力，复发后做了丙球，现在吃8个激素，4个吗替两个多半月了！眼皮这几天更严重了视频解答：点击这里查看详情>>>问题：罗主任你好，我是三年前查出来的眼疾型重症肌无力，停药一年多了，年前复查CT正常，抗体全部阴性算康复吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好我是眼肌型，之前停药复发转为全身，现甲泼尼龙每日一片，吗替麦考酚酯每日两次每次两片，多久能停激素视频解答：点击这里查看详情>>>问题：全身性肌无力复发后加了激素及他克莫司8天，眼皮从干涩加重到基本全部下垂，该怎么办呢视频解答：点击这里查看详情>>>

他汀类药物作为降血脂的常用药物之一，临床应用非常广泛。它通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶（HMG-CoA还原酶），阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少。随着使用人群的不断壮大，他汀类的肌肉毒性早已引起广泛关注。各类他汀药物均可引起肌肉毒性，发生率约为10%-15%。最常见的临床表现为肌肉酸痛、近端对称的肌无力以及横纹肌溶解。症状的严重程度与药物使用剂量、时间相关，同时也受其它合用药物影响。 在他汀类肌病患者的肌肉病理中可以观察到炎性细胞或坏死及新生增多，可归类于特发性炎性肌病（Idiopathic inflammatory myopathy，IIM）或免疫介导坏死性肌病（Immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM）范畴。2010年Christopher-Stine L等[1]最早在IMNM患者血清中发现一个自身抗体，对分子量分别为200kD及100kD两种蛋白有反应，后来100kD分子量蛋白即被确定为HMG-CoA还原酶，他汀类肌病相关的第一种自身抗体——抗HMG-CoA还原酶抗体就此揭开了神秘的面纱。此抗体目前主要采用ELISA法检测，拥有较高的灵敏度（94%）及特异性（99%），其滴度与血CK值、肌无力程度有关[2]。 2014年来自澳大利亚的研究[3]对207个IIM/IMNM患者进行血清抗HMG-CoA还原酶抗体检测，发现19位抗体阳性者男性居多，且与他汀类使用以及HLA-DR11阳性密切相关。抗HMG-CoA还原酶抗体独立于肌炎相关抗体，但与IIM一样，与恶性肿瘤可能存在一定关联。 随着研究的开展，可能很快有新的他汀类肌病相关自身抗体被发现。就目前而言，抗HMG-CoA还原酶抗体以及HLA-DR11的的检测，可对即将使用、尤其是需要长期使用他汀类患者的肌肉损害风险进行评估，从而更好地预防他汀类肌病产生。[1] Christopher-Stine L, Casciola-Rosen LA, Hong G, Chung T, Corse AM, Mammen AL. A novel autoantibody recognizing 200-kd and 100-kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy. Arthritis Rheum. 2010 Sep;62(9):2757-66.[2] Werner JL, Christopher-Stine L, Ghazarian SR, Pak KS, Kus JE, Daya NR, Lloyd TE, Mammen AL. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase-associated autoimmune myopathy. Arthritis Rheum. 2012 Dec;64(12):4087-93.[3] Limaye V, Bundell C, Hollingsworth P, Rojana-Udomsart A, Mastaglia F, Blumbergs P, Lester S. Clinical and genetic associations of autoantibodies to 3-hydroxy-3-methyl-glutaryl-coenzyme a reductase in patients with immune-mediated myositis and necrotizing myopathy. Muscle Nerve. 2014 Dec 18. doi:10.1002/mus.24541